让医疗机构“敢进”，让参保群众“敢用”，让创新医药“敢研”，让资本市场“敢投”……在国家倡导建立多层次医疗保障体系的大背景下，构建基本医保和商业保险对创新药械的多元支付机制，有助于让创新药械更可及，同时推动生物医药产业高质量发展。专家认为，未来药险融合发展还需多方共同努力，充分发挥多元支付的积极作用，实现全产业链的价值共创。
蓝海市场:多方共担、多元支付待提升
近年来，如何建设多层次医疗保障体系、推动商业健康保险发展，从支付端形成“多方共担、多元支付”的体制一直是国家重点关注的问题。
“完善多元支付体系，商业健康险不可或缺。”全国政协委员、对外经贸大学保险学院副院长孙洁认为，要达到充分发挥多元支付的积极作用，需要解决三大问题。一是商业健康险缺乏数据获取，无法精算定价与提供精准保障；二是商业健康险定位不清晰、产品同质化严重；三是商业健康险创新药保障供给有待提升。
以银发人群为例。据国家统计局数据显示，2023年末60岁及以上人口已占全国人口的21.1%，意味着中国已经迈入中度老龄化社会，随着老龄化加深和人们寿命的不断延长，老年人的养老服务需求也在逐渐增加，引发全社会对银发人群健康保障需求的关注。
作为医保的重要补充，商业健康险亟须承担起减轻医疗支出压力与养老负担的重任。但当前针对银发群体的保险产品面临的核心问题之一，是市场上很少有真正针对老年人身体状况和风险特征量身定制的产品，导致产品的专属性不强、有效供给不足。
以阿尔茨海默病为例，据统计，我国约有1000万阿尔兹海默病患者，预计到2050年将超过4000万。但因对阿尔茨海默病的认知和重视程度严重不足、医疗成本高、家庭照护负担重，使其成为我国银发人群医疗健康保障难点之一。目前，多家保险公司已经推出了专属的保险产品，将预防服务、早期筛查等纳入保单权益，减轻患者的经济压力。然而，对于新获批的创新药物，许多保险产品存在严重的滞后性，无法及时覆盖。
日前，镁信健康与卫材中国进行战略签约，并推出脑安康记忆守护计划，针对阿尔茨海默病医护的三大难点，提供针对性解决方案。提升创新药物可及性，镁信健康总裁王润东表示，镁信健康一直致力于有效连接药企、商业健康险、医疗服务提供方等多个主体，融合产业资源，提升创新药物可及性，为患者提供更完善的健康保障。未来希望与药企、保司、养老机构等各方携手，将更多创新药械融入中高端医疗险，甚至是百万医疗险中，让患者获得更好的医疗资源，用上更好的药。
多位行业人士也提到，加强银发人群健康保障，特别是在高值创新药的使用上，商业保险可以从费用、项目、效率三个方面对基本医保进行补充。同时对于商业保险而言，因银发人群是保险产品创新的蓝海，囊括更多的高值创新药也可为商业保险用户提供更具价值感的服务，可以增强商业保险的市场竞争力，拓宽受众人群。
乘数效应:医保商保数据融通共享
从支付端形成“多方共担、多元支付”的机制，有望为民众用上“新药、好药、特药”提供有力保障，同时促进保险行业有效进行产品与服务的创新，促进医疗行业进入“高研发投入-高市场回报-高研发投入”的良性创新循环。
孙洁认为，未来多元支付体系的发展应注重两个方面:一是基本医疗保障要发挥对罕见病、创新药械的费用减缓功能；二是发挥商业健康险的进一步保障作用。而商业健康险的发展需要政策支持，例如，相关政策助力打通医院、医保、商业健康险的数据共享，有利于保险公司打造更精准、实用的商业健康险产品。
一直以来，由于缺乏相应医疗、医保的数据作支撑，制约了保险公司开发老百姓尤其是特殊病种、特殊人群所需健康产品的开发能力，导致商业健康险产品的服务与创新陷入恶性循环。孙洁建议，积极利用人工智能、大数据等前沿科技，实现公立医院的病人和疾病数据以及医保部门各种疾病的费用报销数据与商业健康险公司共享，推动保险公司积极拓展市场，借助数据进行精算，开发出更符合大众需求的健康保险产品，同时实现精准定价。
在上海，医保商保的数据率先实现了融通共享。今年1月，上海市医保局与市数据局、上海保交所联合正式启动“上海市医保大数据创新实验室”，在全国范围内首次规范流程、形成机制，面向商业保险开放脱敏后的医保数据，目前已为多款商业健康保险产品开发，进行大数据测算。下一步在现有基础上，将进一步深化医保大数据实验室的建设，更好发挥医保数据要素的乘数效应。
上海模式:协同打造“三医联动”
一家注册在上海的国际化创新生物制药公司，他们自主研发的首款某创新药物，于去年6月纳入上海“沪惠保2023版”国内特定高额药品目录。目前该产品在上海实现“零”突破，已在上海8家三级公立医院临床使用，自2023年8月至2024年1月，该产品已惠及上海患者人数逾2900人；该公司的另一款创新药，在上海的三级公立医院临床应用从13家增加至18家，自2023年8月至2024年1月，已惠及上海患者人数逾2600人，同比增长46%。
据悉，“沪惠保”保障责任中创新特药种类高达38种，在上海注册、持有、研发、生产的就达28种。
另一家注册在上海的专注于靶向创新药物研发的创新医药公司，今年自主研发的两款1类新药成功续约国家医保目录，并纳入上海市生物医药“新优药械”产品目录。这两款产品已在多家上海市级医疗机构进入临床使用，2023年下半年两款创新药上海市场销售金额同比分别增长36%和105%。
这些案例都是上海加强“医保、医疗、医药”联动协同，让创新药械入院更加畅通，让创新药械更可及的写照。
去年，上海七部门联合印发关于《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，提出九大类、28条重点支持措施，建立完善多元支付机制，推动将更多优质的创新药械纳入基本医保和商业健康保险支付范围，提升创新药械的可及性和可负担性。
协同打造“三医联动”的发展格局，上海医疗保障局局长夏科家表示，‘28条’希望实现一个政策效果，那就是，让医疗机构“敢进”，让参保群众“敢用”，让创新医药“敢研”。医药研发需要更大的投入，我们从后端给予企业信心之后，鼓励这些企业在前端更愿意研发，让资本市场“敢投”，这些效果初步在显现。
通过基本医保和商业保险对创新药械多元支付机制，有力地推动了上海生物医药产业高质量发展。数据显示，2023年上海医疗机构采购国谈创新药金额108亿元，同比增长73.1%；2023年，上海生物医药产业规模9337.32亿元，可比增长4.9%；今年1月，上海90%的三级医院和72%的二级医院采购了创新药，83%的三级医院和45%的二级医院采购了创新医疗器械，效果初步显现。
